"חברת כלל מסרבת להכיר בתובע כסיעודי"

הוסיפו תגובה

פרשייה מקוממת מתוארת בתביעה שהוגשה לאחרונה לבית משפט השלום בתל-אביב, ע"י עוה"ד רפאל אלמוג, ממשרד עורכי הדין אלמוג-שפירא.

על פי התביעה, חברת 'כלל-ביטוח' מסרבת להכיר במבוטח שלקה במחלה דמנטית – כחולה סיעודי, למרות שרכש ממנה פוליסת ביטוח סיעודי, ועמד בכל התשלומים החודשיים.

על פי התביעה, המבוטח (בן 71) החל לסבול לפני כ-3 שנים מאירועים של שכחה מוגברת, איטיות מוטורית והפרעות בריכוז, ואף אושפז בבית חולים לאחר שני אירועי בלבול. בבדיקות רפואיות אותן עבר אובחנה אצלו ירידה קוגניטיבית, הפרעות בזכרון, קושי בהתמצאות, פגיעה בשיקול הדעת, הזיות בראייה ונפילות חוזרות ונשנות.

לאחר בירור מקיף וסדרת בדיקות אותן ערכו מספר מומחים רפואיים, אובחן הגבר כסובל ממחלת 'גופיפי לואי' – מחלה המתבטאת בדמנציה מתקדמת, ומחייבת עזרה והשגחה מסביב לשעון.

לדברי עוה"ד אלמוג, סירובה של 'כלל' להכיר במבוטח כסיעודי מקומם במיוחד, מפני שהדבר נעשה בניגוד חריף לחוות דעת מומחים רפואיים, ולראיה – חברת הביטוח 'הראל' שהמבוטח רכש גם ממנה פוליסת ביטוח – הכירה בו כסיעודי.

עוה"ד אלמוג מוסיף שאפילו משרד הבריאות הכיר במבוטח כסיעודי והתיר למשפחתו להעסיק מטפל סיעודי צמוד לאורך כל שעות היממה.

על פי התביעה, נציג חברת 'כלל' שנשלח לביתו של המבוטח, בדק אותו בדיקה שטחית, שעל סמך תוצאותיה, קבעה החברה כי הוא אינו עונה להגדרת "תשוש נפש", ולכן אינו זכאי לקבלת תגמולים.

עו"ד רפאל אלמוג. צילום: אפרת ספקטור

לדברי עוה"ד אלמוג, "חברות הביטוח ממשיכות להתעלל במבוטחים סיעודיים". לדבריו, "חברת 'כלל' נהגה במקרה זה באכזריות ובציניות, והפקירה מבוטח שלאורך שנים שילם לה ממיטב כספו כדי שתעמוד לצידו ביום סגריר, אך כשמגיע יום זה – החברה נוטשת אותו – וכופה עליו להיאבק בה במישור המשפטי".

בימים אלה הגיש עוה"ד אלמוג תביעה, בשם המבוטח, נגד חברת "כלל-ביטוח", בטענה להתנהלות חסרת תום לב מטעם החברה. במסגרת התביעה, דורש עוה"ד אלמוג כי בית המשפט יורה על חברת כלל לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי על פי הפוליסה אותה רכש, ולהשיב לו את דמי הביטוח בתקופה בה הפך לדמנטי המוגדר כסיעודי..

בנוסף, מבקש עוה"ד אלמוג מבית המשפט להשית על חברת 'כלל' ריבית עונשית מיוחדת – בשל התנהלותה חסרת תום הלב, הנוגדת את חוק חוזה הביטוח.

התביעה נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב.

על פי כתב התביעה, אושפז המבוטח במהלך נובמבר 2015 במרכז הרפואי 'שיבא' לאחר שני אירועי בלבול שנמשכו מספר שעות. בבדיקתו אובחנה ירידה קוגניטיבית מספר חודשים לפני האירועים. במסגרת בדיקות שבוצעו לו אובחנו בין היתר ליקויים בגראפומוטוריקה (המיומנות המאפשרת לפתח את היכולת לכתוב, לצייר ולשרטט). בנוסף תיאר המבוטח זכרונות שאינם אמיתיים. כמו כן אובחנו אצלו האטה פסיכומוטורית ורעד בגפיים.

לדברי עוה"ד אלמוג, מצבו של המבוטח החמיר ככל שחלפו החודשים. הוא החל סובל מאי-יציבות בהליכה ונפילות חוזרות, רעד בגפיים גם במנוחה, הגבלה בתנועות, החמרה בהפרעות הזכרון, קושי בהתמצאות ופגיעה בשיקול הדעת.

בנוסף, החל המבוטח לסבול מהזיות, ומשכחה של ביצוע פעולות יומיומיות כמו פתיחת דלת, התלבשות ועוד. לאחר בירור מקיף ובדיקות על ידי מומחים, הוא אובחן כסובל ממחלת DLBD – גופיפי לואי – המתבטאת בדמנציה מתקדמת ומחייבת עזרה והשגחה 24/7.

במאי 2017 נבדק התובע על ידי ד"ר רמית רבונה, מומחית בפסיכיאטריה, שקבעה בין היתר כי הוא סובל מדמנציה ומפגיעה בשיקול הדעת, בעטיה הוא זקוק לעזרה ולליווי.

בנובמבר 2017 נבדק התובע על ידי ד"ר יורם מערבי, מומחה ברפואה פנימית, שיקום וגריאטריה, שמצא כי בין היתר הוא סובל מדמנציה מתקדמת המגבילה את השיפוט ואת התפקוד שלו, ומחייבת השגחה צמודה בכל שעות היממה.

במאי 2018 נבדק התובע על ידי ד"ר רונית מוסברג, מומחית לנוירולוגיה, שקבעה כי הוא אינו מודע למצבו והינו חסר ישע, התלוי לחלוטין בזולת. משכך, קבעה, הוא זקוק להשגחה משך כל שעות היממה.

"חברת כלל מסרבת להכיר בתובע כסיעודי"

בני משפחתו של התובע פנו לחברת ל'כלל ביטוח', בבקשה לקבל תגמולי ביטוח שלהם הוא זכאי, מתוקף פוליסת ביטוח סיעודי אותה רכש מהחברה לפני שנים. אך למרבה הפליאה והתדהמה, חברת כלל דחתה את תביעתו, וקבעה כי אין הוא עונה על הגדרות הביטוח למצב סיעודי.

במכתב אותו שלחה חברת "כלל" לתובע, בסוף אוקטובר 2017 צורפה הערכת רופא מטעמה, אשר קבע ש"מעיון במכלול המסמכים שהתקבלו בחברתנו, ומעיון בממצאי הערכה תפקודית וקוגניטיבית שנערכו לך, נמצא כי לא קיימת פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה שאינך מסוגל לבצע בכוחות עצמך חלק מהותי – לפחות 50% מהפעולה. בנוסף, אינך עונה על הגדרת תשוש נפש".

לאחר דחיית בקשתו של המבוטח להכיר בו כסיעודי, שלחה אשתו לחברת 'כלל ביטוח' מכתב ערעור, במסגרתו התרעמה על ההחלטה, והבהירה מדוע, לדעתה, בעלה זכאי ללא כל ספק לתגמולי הביטוח.

לאחר קבלת מכתב הערעור של האישה נבדק התובע שוב על ידי רופא מטעם "כלל", אך הדבר לא שינה את עמדת כלל, אשר המשיכה לטעון כי הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

לדברי עו"ד אלמוג, לכל הפחות מחודש מאי 2017 ועד היום עונה התובע להגדרת מקרה ביטוח למצב סיעודי, כהגדרתו בפוליסה של "כלל", המזכה אותו בקבלת תגמולי ביטוח.

"החלטת הנתבעת שלא לאשר לתובע את קבלת תגמולי הביטוח הינה שערורייתית, סותרת את מצבו הרפואי והתפקודי, ומנוגדת לכל דעות המומחים אשר בדקו אותו", טוען עו"ד אלמוג. "זאת לרבות עמדת חברת הביטוח 'הראל', אשר כאמור הכירה בתובע כסיעודי שזכאי לתגמולים".

ד"ר מיכאל דוברוסין, מומחה בפסיכוגריאטריה, אשר בדק את התובע במסגת התביעה ביולי 2018 קבע באופן חד משמעי, כי "מצבו הנוכחי ללא ספק מתאים להגדרה 'תשוש נפש' לפי קריטריונים של פוליסה סיעודית – החל מחודש מאי 2017".

לאור כל זאת, תובע הגבר מחברת "כלל" באמצעות עו"ד אלמוג לשלם לו את תגמולי הביטוח הסיעודיים לעבר, ממאי 2017 ועד היום, בסך כולל של 88,000 שקלים, ולהשיב לו את דמי הביטוח החודשיים ששולמו על ידו בתקופה זו, בסך 4500 שקלים. בנוסף, נדרשת 'כלל' לשחרר את התובע מתשלום דמי ביטוח עתידיים עד לתום תקופת הביטוח.

במסגרת התביעה, מבקש עו"ד אלמוג מבית המשפט להשית על "כלל-ביטוח" ריבית עונשית בשיעור מקסימלי, בגין הטענה להתנהלות חסרת תום לב. התביעה, בסך כולל של 92,500 שקלים (ובתוספת ריבית והצמדה וכן ריבית מיוחדת), נדונה בימים אלה בבית משפט השלום בתל אביב יפו.

הוסיפו תגובה








אתם מוזמנים לשלוח לנו מידע חדשותי וליצור איתנו קשר בכל נושא ועניין.


* יש לציין כי אמינות הדיווח תיבדק ותפורסם באתר ע"פ שיקול דעתו של עורך אתר החדשות.
* נדגיש כי בצירוף תמונה אנו מסירים כל אחריות בגין הפרת זכויות יוצרים ואחריות זו תהיה מוטלת על השולח. שליחת תמונה ללא קרדיט צילום לא תפורסם באתר. אם אין ברצונכם לציין קרדיט אנא כתבו "ללא קרדיט".

לשליחת תמונות נוספות בוואטסאפ

תודה רבה וגלישה נעימה
צוות חדשות MivzakLive

להוספת נגן תחנות הרדיו לאתרך הדבק קוד זה


למעבר לערוץ החירום -לחצו כאן